杀死 1/3 女性的疾病，还在被低估

除自然死亡外，女性最可能因为什么而死亡？

很多人首先想到的都是乳腺癌、卵巢癌、子宫癌，这些传统上「只属于」女性的疾病。

但以上都不是，女性最大的杀手其实是心血管疾病。

顶级医学学术杂志《柳叶刀》近日发表了一项重要综述，给目前全球范围内的女性心血管疾病的诊治现状的评价是：

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不容忽视的女性心血管患病率，对应陷入瓶颈无法提升的诊治率，让人不禁疑惑，到底是什么漏掉了更多的女性心血管患者？

在临床工作中，有个现象，女性的就诊时间通常比男性晚 10 年，也就是说，在疾病刚开始，女性可能不会将初始症状视为器质性心脏病的表现，从而没有及时就医；

另一方面，对于以胸闷气促等非典型症状首次就医的女性患者，医生可能先入为主的考虑一些情绪心理因素，也因此不会在初始阶段更为严谨的评估是否存在心肌缺血。

甚至，在我们的日常搜索和媒体配图上，也都共促着这一点：

以「心脏病」「心血管疾病」为关键词进行搜索，发现国内外的搜索引擎上所匹配到的，几乎都是「男性主体」。

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是的，本该接受规范治疗的女性患者，不论是患者自己还是医生，可能都在疾病早期放低了警惕，那又为什么会这样？

事实上，即使大家已经知道心血管疾病是全世界女性死亡的主要原因，但长期以来，在针对心血管的研究中，女性所占比例很低。

2020 年发布的一项回顾分析，统计 2010～2017 年 740 个心血管临床研究，发现参与研究对象包括 862652 例的成年人中，女性仅占 38.2％。

女性在心血管临床试验中代表性不足，直接导致衡量女性治疗安全性，和有效性的循证依据缺失。

上层决策决定下层发展。

医生和患者，所接受到的心血管疾病教育，弱化甚至隐去了女性视角，可能是导致大多数的医疗保健提供者和患者，低估了女性心血管疾病风险的原因之一。

比如一项荟萃分析报告称，急性心肌梗塞后，两性最常出现的症状都是胸痛，但与男性相比，女性更可能伴随出现肩胛骨之间的疼痛、恶心、呕吐以及呼吸急促等。

然而，在具体的诊断环境中，医生倾向根据更典型的「胸痛」进行确诊，忽视了性别化的表现，直接说，就是女性病患的表现。

在明确的传统心血管疾病危险因素中，女性已拥有不同于男性的病理生理特点：

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1. 高血压：从 30～40 岁开始，女性的进行性血压升高比男性更快。高血压不仅是女性心血管疾病的导火索，同时也使得女性更容易出现左心室肥厚、舒张功能障碍、心力衰竭、动脉粥样硬化和慢性肾病；

2. 糖尿病：女性糖尿病患者发生冠心病的风险比同等条件下男性高 44%；

3. 血脂异常：胆固醇升高是女性心肌梗塞归因风险的主要因素，尤其总胆固醇和 LDL 浓度在围绝经期内会急剧上升；

4. 肥胖：体重对女性的影响更为明显，男性肥胖患者心血管风险 46%，女性为 64%；

5. 饮食：女性日常饮食中高碳高糖趋势胜于男性，含糖饮料使用率高过男性，然而一旦确诊了 心血管疾病，女性比男性更有可能遵循健康饮食；

6. 久坐：久坐行为与心血管疾病风险增加有关，而女孩比男孩更容易久坐不动，缺乏运动；

7. 烟草使用：在全球范围内，女性吸烟人数正在增加，且女性吸烟导致心血管疾病风险比男性高 25%。

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除此之外，一系列生物学变异和遗传差异也会导致女性特有的危险因素。

内源性和外源性的雌激素，通过对内皮细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞和成纤维细胞产生影响，使得女性拥有特定性别的发病机制。

女性心血管疾病的特点，既来自于男性与女性不同的遗传背景，基于性别、解剖和生理差异，也与社会、心理、文化或经济等因素不同有关。

比如，与男性相比，患有缺血性心脏病的女性，接受规范治疗的可能性较小，而在患有急性心肌梗塞时，她们接受再灌注的可能性较小。

心肌梗死登记显示，与男性相比，女性更可能因再灌注延迟而导致更高的死亡率，女性急性心肌梗塞患者由男性急诊医生治疗的死亡率，高于由女性医生。

同时，接受心脏移植的女性比男性少，尽管女性更频繁地进行心脏器官捐赠。

女性也更容易受到社会压力和逆境的影响，更易患急慢性心理障碍，如抑郁症、创伤后应激障碍等，这会增加缺血性心脏病发生风险。

有数据报道，负性心理情绪使女性患病风险增加 22%。

在某些地区，女性传统的角色和责任仍然存在，女性通常被认为是家务承担者和儿童的照料者，而男性则是医疗保健的决策者，女性可能因为负有照料责任，而失去尽早就医或寻求最佳医疗条件的机会。

正如在《柳叶刀》的综述报告中，研究者用了四个「不足（under）」来说明目前全球范围内，对女性心血管疾病的诊断和治疗现状——认识不足、研究不足、诊断不足、治疗不足。

在医学上，在生物医学研究中，女性和非人类的雌性哺乳动物一直受到轻视。

临床医生对疾病的诊断、治疗和预防的了解主要来自对雄性细胞、雄性小鼠和男性的研究。

从历史上看，出于多种原因，包括所谓的妇女及其后代的安全，育龄妇女被排除在临床试验之外。

因此，医学研究和护理一直集中在男性生理学上，假设是雄性和雌性细胞和动物在生物学上是相同的，循证医学的定义主要是在男性中进行的临床试验。

这种研究的大前提是——将男性和女性视为生物学上的「等同体」，认为基于男性的结果适用于女性。

直到 20 世纪晚期，生物医学研究和医疗实践还存在着被普遍接受的「男性标准」，以及针对这种标准的保护主义。

同样，在人类生理学、解剖学或药理学的课程中，也充斥着对「标准的 70 公斤男性」的提及。

基于性别的生物学和医学领域，通常被视为一个专业的兴趣领域，而不是医学研究的核心。

也忽略了在诸如流行病学、病理生理学、临床表现、心理影响、疾病进展的各个领域里，和对治疗的反应方面都存在着性别的差异。

这在心血管疾病中，可能体现在女性接受的循证治疗较少、较高的心肌梗塞死亡率、接受更少的心脏移植，但却是更频繁的捐赠者。

而在缺血性脑卒中，又体现在女性经常治疗不足、由于年老而导致预后较差、更高的致残率、及中风后抑郁状态和社会孤立；

在阿尔兹海默症中，也发现由于女性在语言记忆测试中表现较好，而经常延误或漏诊，导致疾病护理负担加重；

在慢性肾病中，又表现为女性接受更少的肾移植、接受较少的动静脉瘘、潜在的透析过量或服用大量促红细胞生成素刺激剂。

同样的，医学研究和诊治中，对性别特异性的忽视，也没有放过男性。

比如与女性相比，男性在社会上习惯于忽视疼痛和疾病，导致卫生服务的利用普遍不足，参与例行检查的可能性较低，因此，男性的住院率高于女性。

再比如骨质疏松症，由于总是和性激素变化挂钩，因此直到过去十年，骨质疏松症的诊断都是基于女性制定的骨矿物质密度规范，导致男性骨质疏松症被低估、未确诊和治疗不足。

国内相关流行病学调查显示，60～70 岁人群中，男性骨质疏松性椎体骨折患病率明显高于女性，而男性骨质疏松的致残率和致死率均高于女性。

因为对某一个性别的笃信，而忽略了另一半人口的对应状况、或因为对性别特异性本身的忽略，而造成了健康的不平等——

但在疾病的病因、发病率、诊断甚至是治疗上，一个轻微的忽略，落在具体的人身上，不啻于一场灾难。

我们需要的，不是特意关注某一个性别，而是不忽视任何一个性别。

这都呼唤着一种更具性别化的研究、诊治视角。

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