除自然死亡外，女性最可能因为什么而死亡？ 很多人首先想到的都是乳腺癌、卵巢癌、子宫癌，这些传统上「只属于」女性的疾病。 但以上都不是，女性最大的杀手其实是心血管疾病。 顶级医学学术杂志《柳叶刀》近日发表了一项重要综述，给目前全球范围内的女性心血管疾病的诊治现状的评价是： 认识不足、研究不足、诊断不足、治疗不足。 图片来源：《柳叶刀》 ■ DEPTH 心血管疾病成女性死亡首因 但女性患者都去哪了？ 心血管疾病是心脏和血管疾患引起的疾病，包括冠心病、高血压、高血压性心脏病、肺源性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心力衰竭以及心肌病等。 心血管疾病已然是导致女性死亡最主要的病因，2019 年约 1/3 的女性死于心血管疾病，因此离世的女性患者人数，是因乳腺癌离世人数的 12 倍！ 中国从 1990～2016 年，心血管疾病患病人数由 4060 万增加至 9380 万，增幅２倍之多，其中女性所占比例为 52％。 与患病率和死亡构成占比增高同时存在的，是女性心血管疾病规范诊治率、预后改善程度均低于男性。 图片来源：站酷海洛 在中国，一项历经 3 年，跨越 7 省囊括 47841 名受试者的大样本多中心研究显示： 与男性相比，更多的女性心血管患者没有得到规范的药物治疗，血脂、体重等相关风险控制程度显著差于男性。 英格兰和威尔士的一项队列研究，其结果更为遗憾，如果接受类于男性所受到的规范治疗，则在研究期间，估计有 8243 名女性的死亡是可以避免的。 性别差异，如马里亚纳海沟一般，存在于心血管疾病的诊断、治疗和预后中。 图片来源：站酷海洛 不容忽视的女性心血管患病率，对应陷入瓶颈无法提升的诊治率，让人不禁疑惑，到底是什么漏掉了更多的女性心血管患者？ 在临床工作中，有个现象，女性的就诊时间通常比男性晚 10 年，也就是说，在疾病刚开始，女性可能不会将初始症状视为器质性心脏病的表现，从而没有及时就医； 另一方面，对于以胸闷气促等非典型症状首次就医的女性患者，医生可能先入为主的考虑一些情绪心理因素，也因此不会在初始阶段更为严谨的评估是否存在心肌缺血。 甚至，在我们的日常搜索和媒体配图上，也都共促着这一点： 以「心脏病」「心血管疾病」为关键词进行搜索，发现国内外的搜索引擎上所匹配到的，几乎都是「男性主体」。 图片来源：截图 是的，本该接受规范治疗的女性患者，不论是患者自己还是医生，可能都在疾病早期放低了警惕，那又为什么会这样？ ■ DEPTH 认识不足、研究不足、诊断不足和 治疗不足的女性心血管疾病 事实上，即使大家已经知道心血管疾病是全世界女性死亡的主要原因，但长期以来，在针对心血管的研究中，女性所占比例很低。 2020 年发布的一项回顾分析，统计 2010～2017 年 740 个心血管临床研究，发现参与研究对象包括 862652 例的成年人中，女性仅占 38.2％。 女性在心血管临床试验中代表性不足，直接导致衡量女性治疗安全性，和有效性的循证依据缺失。 图片来源：站酷海洛 上层决策决定下层发展。 医生和患者，所接受到的心血管疾病教育，弱化甚至隐去了女性视角，可能是导致大多数的医疗保健提供者和患者，低估了女性心血管疾病风险的原因之一。 比如一项荟萃分析报告称，急性心肌梗塞后，两性最常出现的症状都是胸痛，但与男性相比，女性更可能伴随出现肩胛骨之间的疼痛、恶心、呕吐以及呼吸急促等。 然而，在具体的诊断环境中，医生倾向根据更典型的「胸痛」进行确诊，忽视了性别化的表现，直接说，就是女性病患的表现。 在明确的传统心血管疾病危险因素中，女性已拥有不同于男性的病理生理特点： 滑动查看? 1. 高血压：从 30～40 岁开始，女性的进行性血压升高比男性更快。高血压不仅是女性心血管疾病的导火索，同时也使得女性更容易出现左心室肥厚、舒张功能障碍、心力衰竭、动脉粥样硬化和慢性肾病； 2. 糖尿病：女性糖尿病患者发生冠心病的风险比同等条件下男性高 44%； 3. 血脂异常：胆固醇升高是女性心肌梗塞归因风险的主要因素，尤其总胆固醇和 LDL 浓度在围绝经期内会急剧上升； 4. 肥胖：体重对女性的影响更为明显，男性肥胖患者心血管风险 46%，女性为 64%； 5. 饮食：女性日常饮食中高碳高糖趋势胜于男性，含糖饮料使用率高过男性，然而一旦确诊了 心血管疾病，女性比男性更有可能遵循健康饮食； 6. 久坐：久坐行为与心血管疾病风险增加有关，而女孩比男孩更容易久坐不动，缺乏运动； 7. 烟草使用：在全球范围内，女性吸烟人数正在增加，且女性吸烟导致心血管疾病风险比男性高 25%。 滑动查看? 除此之外，一系列生物学变异和遗传差异也会导致女性特有的危险因素。 内源性和外源性的雌激素，通过对内皮细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞和成纤维细胞产生影响，使得女性拥有特定性别的发病机制。 女性心血管疾病的特点，既来自于男性与女性不同的遗传背景，基于性别、解剖和生理差异，也与社会、心理、文化或经济等因素不同有关。 比如，与男性相比，患有缺血性心脏病的女性，接受规范治疗的可能性较小，而在患有急性心肌梗塞时，她们接受再灌注的可能性较小。 心肌梗死登记显示，与男性相比，女性更可能因再灌注延迟而导致更高的死亡率，女性急性心肌梗塞患者由男性急诊医生治疗的死亡率，高于由女性医生。 同时，接受心脏移植的女性比男性少，尽管女性更频繁地进行心脏器官捐赠。 图片来源：站酷海洛 女性也更容易受到社会压力和逆境的影响，更易患急慢性心理障碍，如抑郁症、创伤后应激障碍等，这会增加缺血性心脏病发生风险。 有数据报道，负性心理情绪使女性患病风险增加 22%。 在某些地区，女性传统的角色和责任仍然存在，女性通常被认为是家务承担者和儿童的照料者，而男性则是医疗保健的决策者，女性可能因为负有照料责任，而失去尽早就医或寻求最佳医疗条件的机会。 图片来源：站酷海洛 正如在《柳叶刀》的综述报告中，研究者用了四个「不足（under）」来说明目前全球范围内，对女性心血管疾病的诊断和治疗现状——认识不足、研究不足、诊断不足、治疗不足。 ■ DEPTH 对性别的忽视不止于此 在医学上，在生物医学研究中，女性和非人类的雌性哺乳动物一直受到轻视。 临床医生对疾病的诊断、治疗和预防的了解主要来自对雄性细胞、雄性小鼠和男性的研究。 从历史上看，出于多种原因，包括所谓的妇女及其后代的安全，育龄妇女被排除在临床试验之外。 因此，医学研究和护理一直集中在男性生理学上，假设是雄性和雌性细胞和动物在生物学上是相同的，循证医学的定义主要是在男性中进行的临床试验。 这种研究的大前提是——将男性和女性视为生物学上的「等同体」，认为基于男性的结果适用于女性。 图片来源：站酷海洛 直到 20 世纪晚期，生物医学研究和医疗实践还存在着被普遍接受的「男性标准」，以及针对这种标准的保护主义。 同样，在人类生理学、解剖学或药理学的课程中，也充斥着对「标准的 70 公斤男性」的提及。 基于性别的生物学和医学领域，通常被视为一个专业的兴趣领域，而不是医学研究的核心。 也忽略了在诸如流行病学、病理生理学、临床表现、心理影响、疾病进展的各个领域里，和对治疗的反应方面都存在着性别的差异。 这在心血管疾病中，可能体现在女性接受的循证治疗较少、较高的心肌梗塞死亡率、接受更少的心脏移植，但却是更频繁的捐赠者。 而在缺血性脑卒中，又体现在女性经常治疗不足、由于年老而导致预后较差、更高的致残率、及中风后抑郁状态和社会孤立； 在阿尔兹海默症中，也发现由于女性在语言记忆测试中表现较好，而经常延误或漏诊，导致疾病护理负担加重； 在慢性肾病中，又表现为女性接受更少的肾移植、接受较少的动静脉瘘、潜在的透析过量或服用大量促红细胞生成素刺激剂。 图片来源：站酷海洛 同样的，医学研究和诊治中，对性别特异性的忽视，也没有放过男性。 比如与女性相比，男性在社会上习惯于忽视疼痛和疾病，导致卫生服务的利用普遍不足，参与例行检查的可能性较低，因此，男性的住院率高于女性。 再比如骨质疏松症，由于总是和性激素变化挂钩，因此直到过去十年，骨质疏松症的诊断都是基于女性制定的骨矿物质密度规范，导致男性骨质疏松症被低估、未确诊和治疗不足。 国内相关流行病学调查显示，60～70 岁人群中，男性骨质疏松性椎体骨折患病率明显高于女性，而男性骨质疏松的致残率和致死率均高于女性。 图片来源：站酷海洛 因为对某一个性别的笃信，而忽略了另一半人口的对应状况、或因为对性别特异性本身的忽略，而造成了健康的不平等—— 但在疾病的病因、发病率、诊断甚至是治疗上，一个轻微的忽略，落在具体的人身上，不啻于一场灾难。 我们需要的，不是特意关注某一个性别，而是不忽视任何一个性别。 这都呼唤着一种更具性别化的研究、诊治视角。 本文合作专家 本文审核专家 参考文献 [1] Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, et al. 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