开发适合老年人的健康保险 破解带病体投保难题

来源：中国银行保险报

编者按：

《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》指出，“支持商业保险机构开发商业养老保险和适合老年人的健康保险......”而老年人群慢病占比高，在健康保险领域，往往属于带病体。在老龄化趋势下，带病体投保已经成为商业保险公司研究的新课题。

随着长寿时代的来临，老年人带病长期生存成为常态。带病群体往往有更强的保障意识和需求，但针对这一群体，保险公司在核保上要求更高，因此老年人面临“投保难”这种现实问题。这一现象已经引发了险企对带病体投保的研究。

投保难题

1月17日，国新办就2021年国民经济运行情况举行发布会。发布会上公布的数据显示，我国60岁及以上人口2.6亿人，占全国人口的18.9％。其中65岁及以上人口超过2亿人，占全国人口的14.2％。如此庞大的群体，一直缺乏充足的保险保障。

“老年人群慢病占比高，我国33.5％的老年人同时患2种或2种以上慢病。各慢病均为预后危险因子且存在协同作用，最终导致患者住院或死亡。在某一程度上，老年人即等同于带病体。”中再寿险产品开发部王斯佳、郭炜钦撰文表示。

传统健康险产品核保环节十分复杂，人工核保以及初级的智能核保处理方式缺乏个性化、差异化。这导致保险公司只愿意接受标准体客户，很多带病客户几乎无险可保。

业内人士表示，很多疾病病理生理机制复杂，带病体健康保险赔付风险呈指数级增加且难以准确衡量。商业保险公司经营需要将赔付风险控制在可以控制的水平，才能保证保险产品持续供应，因此他们会优先供应对自身风险低且可控的产品。这样，险企就会把病体排除在保险保障之外。

一方面缺少供给，另一方面需求却很旺盛。水滴销售副总裁李佳表示，在水滴保平台咨询过和尝试购买健康险的用户中，因为身体原因无法投保的接近千万量级，这是一个巨大的潜在增量市场。市场需要更多的覆盖带病体的保险产品。

“用户需要在哪里，供给就应该在哪里。做真正的带病体保险很有价值。”善诊创始人兼CEO吴竑兴表示，现在保险机构比拼的是风险识别和定价能力，在未来会介入风险干预，其市场空间将更为广阔。

人工智能破题

如何提升风险识别能力，如何介入风险干预之中？这对保险公司意味着挑战。

业内人士认为，人工智能大数据是破解之道。高科技的兴起，使越来越多结构化数据生成并保存，数据处理方法及工具极大丰富，在样本量充足前提下，以往难以评估的风险可以进行量化。在带病体投保方面，就是如此。

依托人工智能大数据，未来非标准体健康险价格可能出现分化。真正的大数据要找到价值与效率之间的结合点。jinshizu.com

对于直保、再保机构而言，数据的获得并非难事。但这些数据存在碎片化问题，只有结构化的数据才是大数据的前提。

吴竑兴认为，“通过用户数据收集、标签化、结构化，把定性的描述进行定量的标准化，这样才能为千人千面的设计打下基础。”他进一步表示，随着数据积累越来越丰富，对用户的了解越来越深入，大概率可以推断、用户状况。这才是做非标体健康险时保险机构需要的大数据。

好人生科技首席健康经济学家汤子欧表示，健康险应该是“全量承保”产品运营模式，这意味着每个人都可以承保，每个人的赔付和干预措施都不一样。做到“全量承保”的基础是人工智能。

市场尝试

目前已有保险公司在慢病保险方面进行了尝试，例如市场上出现了糖尿病、乙肝、甲状腺癌人群可投保的健康保险产品。2021市场上出现了一款带病体可以投保的重大疾病保险，高血压、糖尿病、乙肝、高血脂等常见慢病患者也能投保。通过线上智能核保系统告知患病情况，可实现200多种常见病的自动加费。

在带病体投保上做出最多尝试的是惠民保产品。根据镁信健康发布的《“惠民保”发展模式研究报告》，截至2021年三季度，已经有58家保险机构在27个省参与了超过100个“惠民保”项目，总参保人数超过7000万人。其中，超90％惠民保产品都可带病投保。

虽然进行了很多尝试，但目前带病体投保发展仍然比较缓慢。惠民保对带病体的保障并不充分。其他带病体可以投保的产品中对带病体有很严格的选择。相对容易获得保险保障的带病体主要是病程时间较长、疾病进展相对较缓、对用户日常生活影响相对较小的慢病患者，或者与药物依从性和疾病管理有一定关系的慢病患者，比如高血压、糖尿病、甲状腺结节、乙肝、肾病等慢病患者。未来，随着产品数据积累，多类带病人群将得到更多保险保障，非标体保险产品保障限期将延长，单病种带病人群保险将会向综合型保险产品转化。

跨行业融合

王斯佳、郭炜钦从医疗角度对带病体投保进行了思考。

他们认为，在医疗实务中，参加商业保险的人群因支付能力更强，可能会改变标准医疗路径，从而产生高于平均水平的医疗费用，增加赔付风险。通过对医疗实务的了解，这部分风险的增加主要与手术、恶性肿瘤治疗、植入性器械有关。如房室传导阻滞，其最优治疗方式是进行心脏起搏器植入手术，很多患者因负担不起10多万元的起搏器费用而不手术。

业内人士普遍认为，商业健康险有必要与医疗、医药行业深度融合共同完成风险管理。仅仅依靠保险行业通过各种算法、模型和责任限制等方式来控制赔付风险相当于隔着一层窗户纸在瞄准靶心。jinshizu.com

健康产业的核心是医疗和医药，但其发展又和医疗费用支付有着千丝万缕的联系。因此，通过跨行业深度合作来丰富医保支付产品供给、发展优质医疗资源、实现多层次医疗资源的合理配置、相互促进相互制约就尤为重要。

多家保险机构表示，将探索保险产品与体检、护理、医药等医疗资源进行匹配和连接，让带病人群能够以合理的价格，获得包括健康保障、健康风险评估、健康咨询、健康管理等保障和服务。