追问上海：直接死因均为基础疾病不代表新冠感染与死亡无关

最近上海开始出现新冠感染死亡病例。每一例的直接死因都被定为基础疾病导致，通报时还刻意强调这一点。我相信医疗团队对这些逝者身前已经尽力最大努力救治，生后的死因判断也绝没有马虎。但有一点必须要指出：直接死因为基础疾病，绝不意味着新冠感染就不是死亡的相关因素。只强调直接死因，不明言新冠是否对死亡起了加速等作用。就逝者及其家属而言，这是让人死得不明不白的不尊重；对深受疫情影响的公众而言，有误导嫌疑。新冠感染者不幸去世时，新冠是否是死因的争议从疫情一开始就有。在欧美，就有die from COVID（新冠致死）与die with COVID（死亡时有感染）的差异。一些新冠阴谋论人士常强调新冠死亡大部分是die with COVID，真实死因并非新冠。比如有说美国CDC新冠死亡数据把车祸死亡的感染者也算在内，新冠实际死亡人数很少。这类说法其实非常荒唐。新冠死亡数据有多种统计方式，常见统计标准有两类，一类根据死亡证明里是否把新冠列为死因之一，另一类把检测阳性后一段时间内死亡的案例全列入。不同地方统计方式有差异，像美国，不同郡都可能采用不同的标准。但CDC是根据死亡证明上死因是否包含新冠，以此汇总出新冠死亡【1】。而香港的新冠死亡统计的是检测阳性后28天内死亡的病例【2】。有人因此质疑香港新冠死亡数据有高估。确实以检测阳性后多少天内去世为标准，不可避免会有死因与新冠无关的人纳入。但实际高估多少？恐怕未必有某些人想的那么严重。一个直接证据是香港新冠死亡中绝大多数是未接种疫苗的老年人【2】：如果真的存在大量与新冠无关的死亡混淆视听，难道老年人更容易出车祸？亦或是打疫苗防车祸？此外，从香港的数据看疫苗防感染的有效性不高，却大幅降低死亡风险（特别是三针疫苗）【3】：很难想象如果死亡数据有大量新冠无关情况，会出现如此符合新冠疫苗防Omicron重症死亡有效性高于防感染这一科学道理的现象。另一个证据是很多国家的超额死亡，如美国各地的超额死亡自2020年以来，非常切合疫情波动——疫情升温新冠死亡人数激增后，超额死亡也多【4】。这一现象到Omicron时期亦没有改变。总不至于随着疫情升温，意外也多了吧？这些都说明新冠死亡的统计没有一些人想得那么混乱。即便香港新冠阳性后28天死亡都列入，不能排除少数死因与新冠感染无关，但在这样一个较短的时间范围内，个体发生其它意外的风险还是比较低的，不影响整体数据质量。有些因新冠死亡的人还可能由于未做检测而遗漏——自疫情以来，这一问题其实一直比非新冠致死归入新冠死亡更普遍，更严重【5】。此外随着香港Omicron病例急剧增加，用于阳性病例统计的核酸不再是随便什么人都做，成了留给高危或住院治疗人群的宝贵资源，这也让检测趋向新冠致病人群，而非随便哪个遇到意外的人。再回到死因判断上，可能与不少人想象中不一样，很多不幸去世的人死亡原因是复杂的。上海通报的感染者直接死因是基础疾病，这一说法就忽略了一点：新冠感染在死亡中有没有起作用？比如一个有基础疾病的感染者，他（她）去世可能是由于基础疾病恶化。但问题是，新冠感染是否导致了这种恶化？如果是的话，那显然死亡与新冠相关——没有感染的话，至少此时不会病情恶化，也不会去世。以美国CDC新冠死亡数据统计的基础——死亡证明上的死因。一个是直接死因，就如上海通报的那样，可能是某个基础疾病，比如心血管疾病，另一个则是对死亡有贡献的因素，这需要相关的医学判断——什么导致了直接死因在此时暴发【6】。美国之前流传颇广的一个假消息是新冠死亡统计里只有6%是由于新冠【7】。该假消息的依据就是新冠死亡数据里，死亡证明上新冠为唯一死因只有6%。但这忽略了多种因素导致死亡的情况——而很多死亡都是如此【6】。像一个HIV感染者去世，他的直接死因可能是真菌感染，但他为什么会发生真菌感染，很可能是因为当HIV感染导致他的免疫力较弱，这才让对普通人无害的真菌有了可乘之机。如果我们强调这位死者的直接死因是真菌感染，不提HIV感染的作用，岂不是严重的误导？从大量的研究来看，新冠感染的临床表现是极为多样复杂的。像以色列之前有统计显示新冠感染后，从急性肾脏损伤到心律不齐再到多种血栓，风险均有增加【8】。这种复杂性让新冠感染对很多不同基础疾病都有推波助澜的危险【6】。死亡是疾病最严重的后果，更是一个生命的终点。无论是出于对疫情的重视，还是出于对生命的尊重，新冠死亡的数据都应该严肃对待。而严肃对待的起点应该是严谨求实，既不把与新冠无关的死亡纳入到新冠死亡统计中，但也不能看到有其它因素对死亡有贡献就忽视新冠感染在其中的作用。在上海，我们看到很多因防疫失当导致的次生灾害。但防疫失当的根源在于忽视了科学与事实。不能因为现行防疫措施导致了次生灾害，单纯假想认为把现行措施去掉，一切就会好。例如，我们看到多起因防疫措施导致看病难而不幸死亡的情况。这样的悲剧不应该发生，更要在今后避免。但不要因为防疫失当导致了这类悲剧，就误以为没有防疫，就能岁月静好。不少人拿Omicron的病死率低做文章，包括上海无一例直接死因为新冠，认为放开了就没有次生灾害，世界就美好了，即便有很多人感染因为病死率低也不会有事。且不论即使病死率低，如果感染基数大，总死亡人数未必低。考虑一下，如果大面积感染，社会真能正常运作，不出现另一种次生灾害？例如，一个医院里，如果医生护士大量感染了，不会出现看病难？上海有很多问题，绝对不是正确的防疫。但不要看如今新西兰、新加坡的与病毒共存很成功，就以为人家一帆风顺，没有经过反复思考推敲，没有付出过巨大努力，没有经受过挫折。像新加坡的重启计划在Delta时期也是随疫情出现过波折，没一些人想得那么轻松。那些看了让人羡慕的国家地区，防疫相对成功的基础是尊重科学、尊重数据。而上海，请起码在死亡数据上开始尊重一下科学与事实，给出一个明确的新冠相关死亡人数与次生灾害死亡人数！参考资料：jinshizu.com

https://www.cdc.gov/nchs/nvss/covid-19.htmunderstanding-death-data-qualityhttps://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/deathanalysis.pdfhttp://www.med.hku.hk/en/news/press//-/media/HKU-Med-Fac/News/slides/20220322-wave5omicronPHSMupdatefinal.ashxhttps://www.washingtonpost.com/politics/2022/01/10/yes-hundreds-thousands-people-have-died-covid-19/https://www.nature.com/articles/d41586-022-00708-0https://www.aamc.org/news-insights/how-are-covid-19-deaths-counted-it-s-complicatedhttps://www.reuters.com/article/uk-factcheck-94-percent-covid-among-caus/fact-check-94-of-individuals-with-additional-causes-of-death-still-had-covid-19-idUSKBN25U2IOhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2110475jinshizu.com