门诊特殊慢性病有哪几种?

admin 阅读:358 2022-05-19 09:12:04 评论:0

目录

以深圳为例,

正常参加并缴纳深圳基本医疗保险的参保人,患有以下52种疾病都可以享受门诊特定病种待遇,

按照病种严重程度、医疗费用等情况将门诊特定病种分为三大类。

第一类,是按照深圳市门诊大病政策管理的病种。

这23种门诊大病待遇与连续参保时间挂钩,统筹基金支付比例分别:

  • 连续参保时间<12个月,支付60%
  • 12个月≤连续参保时间<36个月,支付75%
  • 连续参保时间≥36个月,支付90%

并且,这23种门诊大病报销不单独针对病种设置支付限额,统筹基金支付限额同样与连续参保时间挂钩,最高为深圳市上年度在岗职工平均工资6倍。

比如,

2021年深圳市在岗职工平均工资为11620元/月,则年度最高支付限额为

第二类,是按照两病政策执行的病种。

第二类门诊特定病种共计8种,患者需在社康中心就诊,医保待遇与家庭医生的签约情况相关,具体如下

第三类,是新增门诊特定病种。

一档参保人,按70%的比例支付(满70周岁以上人员为80%);

二、三档参保人,按60%的比例支付。

在支付限额上,按照病种,设置10000元/年至190000/年不等的年度支付限额。

比如,老王71岁,缴纳深圳一档社保,患新冠肺炎出院后办理了门诊慢特病,之后3个月内在门诊康复治疗可以直接刷卡结算,报销80%相关费用,累计支付限额2万以内。

注意:深圳地区同时患有两种以上新增门诊特病的,按对应新增门诊特病支付限额分别享受待遇,

比如,小王同时患有银屑病和强直性脊柱炎,可以办理两种慢病门诊,每个病种,每年均可以享受1万元的门诊报销额度。

既然已经分清了病种、报销方式,那我顺便也把如何申请备案和报销注意事项也一起说一下。

01如何申请备案

办理流程和申请材料,各地会有具体规定,一般流程是:

第一步,

持社保卡、身份证、加盖医院公章的病历资料(包括疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等),到本人选定的特殊慢性病定点医疗机构,

第二步,

按照定点医疗机构要求填写申报材料,

第三步,

定点医疗机构医保办公室或当地医保部门办理备案手续,

备案成功后,就能享受门诊特殊慢性病的报销待遇了。

另外,定点医疗机构开具的电子外配处方,在本市定点零售药店配药,同样可以享受新增门诊特病待遇。

02报销注意事项

有几个重点注意事项,大白需要叮嘱一下大家

1、谨慎选择定点医院

申请完门诊慢性病报销之后,可以选择1-2个定点医院,只有在定点医院看病才能报销,如果去了其他的医院产生的门诊费用,就只能自掏腰包了,

所以,大家一定要选择自己常去的医院作为自己的定点医院!

原则上,选定医疗机构后,一年内不能变更,如果因病情及居住地迁移等特殊情形需要变更,要向定点医疗机构提出申请办理变更手续,由定点机构报送医保局备案。

2、一定要记得定期审核

拿到门诊慢病病卡之后,只能够享受有效期内的门诊报销待遇,

之后若想继续享受,必须按规定重新申请相应门诊特定病种认定,重新备案。

不同地区,不同病种,有效期jinshizu.com规定不同,深圳地区的52种慢特病有效期在前面表格里面都有做备注。

比如,小王确诊患有慢性活动性乙肝,需要长期接受药物治疗,办理慢病门诊之后2年时间有效,2年后如果需要继续享受,就需要重新进行申请备案。

3、申报花销最高的慢性病

与深圳地区慢特病门诊规定不同,大部分地区每人每年只能够享受一项慢性病的门诊报销待遇,如果同时患有两种或者两种以上的慢性病,一定要先申请每年花费最高的疾病。

比如,同时患有类风湿性关节炎和肝硬化,类风湿性关节炎每年最高报销1万元,肝硬化每年最高报销2万元,建议先申请肝硬化的慢特病门诊报销手续。

4、门诊慢特病跨省直接结算

如果患有慢性病同时需要跨省进行异地就医的,需要在原参保地完成慢特病备案异地就医手续,

之后在就医地已开通门诊慢特病直接结算试点的医院就医,就可以享受直接结算了。

PS:开通门诊慢特病直接结算试点地区和定点医疗机构等信息实时更新,可到国家医保服务平台APP进行线上查询

不过,需要注意的是,跨省直接结算执行就医地目录,参保地政策

因全国各地门诊慢特病范围存在差异,参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病要看参保地医保规定。

最后,

作为一个保险类科普号,需要提醒大家的是,

门诊慢性病里面的绝大多数病种,如果一旦患有,基本上也就告别商业保险了,

而门诊慢特病及住院等医疗费用的报销,都要受医保目录的限制,

医保目录是医保基金的支付范围,包括药品、诊疗项目和医用耗材。由于医保基金有限,要覆盖13亿人的医疗开支,不可能覆盖所有的医疗需求,为保障基本用药需求,合理控制医疗费用支出,医保部门规定了三个目录。医保基金可以支付的为医保目录内,分为甲类和乙类两种。目录外药品属自费药,即丙类目录。

国家药品监督管理局最新数据显示,

国内目前共有20万余种药(含西药121404种,中成药86456种),

纳入医保报销目录用药数量仅为2860种,仅占全部药品的 1.37%,

这意味着有98%以上的药品是不在医保范围内的

如果要用到这些药品,只能全部自费。

因此,一定要趁我们身体健康的时候,配置好商业保险,弥补医保无法覆盖的医疗费用。


我是大白,致力于用大白话说清保险,帮助大家明明白白买保险,

买保险前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱

如你想定制方案、咨询产品、测算保费、理赔询问,可以直接找大白。

可以去百度分享获取分享代码输入这里。
声明

1.本站遵循行业规范,任何转载的稿件都会明确标注作者和来源;2.本站的原创文章,请转载时务必注明文章作者和来源,不尊重原创的行为我们将追究责任;3.作者投稿可能会经我们编辑修改或补充。

站内搜索
排行榜
关注我们

扫一扫关注我们,了解最新精彩内容