浙江省卫生健康委省财政厅关于印发浙江省老年健康服务专项行动实施方案（2022-2025年）的通知

浙卫发〔2022〕17号

各市、县（市、区）卫生健康委（局）、财政局：

现将《浙江省老年健康服务专项行动实施方案（2022-2025年）》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

浙江省卫生健康委

浙江省财政厅

2022年5月10日

（信息公开形式：主动公开）

浙江省老年健康服务专项行动实施方案（2022—2025年）

为贯彻落实党中央、国务院加强新时代老龄工作的决策部署，协同推进积极应对人口老龄化国家战略和高质量发展建设共同富裕示范区，着力打造浙里健康浙里康养金名片，完善老年健康支撑体系，统筹推进老年健康促进行动，切实提高老年人健康水平，助力2025年基本建成健康浙江，特制定浙江省老年健康服务专项行动实施方案（2022—2025年）。

一、工作目标

坚持以健康为中心，推进老年疾病预防关口前移，制定实施针对老年人视力功能、口腔健康、营养状况、认知功能、心理健康等早期筛查干预措施，建立老年人健康评估与功能维护机制，开发应用数字健康服务技术，提升老年人健康管理水平，促进健康老龄化。

自2022年起，逐步在全省开展老年人光明口福营养改善失智老人关爱和健康服务智慧助老五大行动；至2025年，全省完成老年糖尿病患者眼底筛查20万人以上，为200万以上的老年人建立口腔档案和营养监测档案，开展老年痴呆预防干预和心理关爱10万人以上，开发老年数字健康服务重大应用5项以上，老年人电子健康档案开放率达80%以上。

二、老年健康服务五大行动

（一）老年人光明行动。县（市、区）组织开展老年糖尿病患者眼底筛查，以老年糖尿病患者为重点，开展眼底病的早筛早诊早治，降低老年人致盲率。依托城市医联体和县域医共体建立眼科专科联盟，推进基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设，推动开展老年糖尿病患者眼底筛查，建立眼底照相基层检查、上级诊断服务模式。基层医疗卫生机构加强糖尿病患者的精细化健康管理，对眼底筛查结果异常的老年人，引导或帮助转诊到上级医院进一步检查、诊断、治疗，降低糖尿病眼底病变等并发症发生率。

（二）老年人口福行动。县（市、区）组织基层医疗卫生机构在老年人健康体检中开展口腔健康状况检查评估，建立老年人口腔健康档案，将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合，加强老年人自我口腔健康管理。基层医疗卫生机构、口腔专科医疗机构、医院口腔科、公共卫生机构之间要建立职责分工明确、优势资源互补的合作机制，促进老年人牙周、口腔黏膜病变等疾病早诊早治，稳步提高老年人口腔健康水平。jinshizu.com

（三）老年人营养改善行动。县（市、区）组织基层医疗卫生机构结合老年人健康体检，参照老年人营养不良风险评估标准，采用简易微型营养评估表进行筛查，结合老年人患病情况、血红蛋白等检验指标对老年人营养状况进行评估，为老年人建立营养监测档案。结合家庭医生签约服务、基本公共卫生服务项目等，对老年人给予膳食营养指导，提倡减盐、减油、减糖，引导老年人形成科学的膳食习惯，降低老年人营养不良发生率；对筛查结果为营养不良的老年人及低体重高龄老年人，要引导或帮助转诊到上级医疗机构进行专项营养干预；发挥中医药特色优势，开展中医药治未病健康行动；逐步建立满足不同老年人群需求的营养改善措施，提高老年人群的整体健康水平。

（四）失智老人关爱行动。各级精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构建立工作队伍，结合实施国家基本公共卫生服务项目和老年人健康体检，以及民政部门组织实施的老年人自理能力筛查情况，对老年人开展慢性病自我健康管理、膳食营养、适宜运动等老年痴呆综合防控措施。对评估结果异常的老年人，引导或帮助转诊到精神卫生医疗机构做进一步诊断。对诊断为轻度认知障碍的老人，由基层医生开展常态化认知训练，减少和延缓老年人痴呆的发生和发展。对确诊老年痴呆的患者，对其家属和照料者开展培训，提高干预效果，改善生活品质。对有心理健康问题的老人提供心理咨询或及时帮助转诊。

（五）老年人健康智慧助老行动。各地要以老年人全周期健康管理为切入口，以区域全民健康信息平台为支撑，集成医疗和公共卫生系统数据，开发建设老年人健康监测、疾病筛查评估、健康管理方面的数字化应用，智慧化助力老年人提高健康素养和自我健康管理能力。省级制定老年数字健康服务相关应用的建设指南、规范、标准，推动市、县（市、区）建设开发人工智能（AI）随访、居家远程健康监测等老年数字健康服务重大应用，促进老年人电子健康档案开放共享。

三、组织实施

（一）试点探索。2022年在海盐县先行试点基础上，在温州、湖州、嘉兴全市域和18个县（市、区）（名单见附件1）开展老年健康服务专项行动试点，结合民政部门组织的老年人自理能力筛查，有针对性地开展老年人分类分级健康管理，加强老年人功能维护，并实现数据部门共享。

（二）稳步扩面。在总结试点工作基础上，2023年起视情逐步扩面推进，每年完成一定数量的老年人健康评价和健康管理，不断完善工作流程和服务规范，建立起符合浙江实际的老年人健康评估与功能维护机制，结合数字化改革，稳步推进老年健康智慧助老行动。jinshizu.com

四、保障措施

（一）加强组织领导。老年健康服务专项行动是我省高质量发展建设共同富裕示范区，打造浙里健康标志性成果和浙里康养金名片的突破性抓手之一。各地要充分认识实施老年健康服务专项行动的重要性，切实加强组织领导，将专项行动列入共同富裕示范区建设的重点任务加以推进落实。县级卫生健康行政部门要建立工作专班，集合医疗卫生资源和工作力量，分解落实年度任务目标；县级财政部门要加强经费保障，统筹公共卫生服务等经费，用于老年健康服务专项行动。

（二）加强技术支撑。各级卫生健康行政部门要组织开展老年健康服务专项行动基层能力培训，针对眼底镜筛查、口腔检查、营养评估、膳食指导、康复指导等业务进行专题培训。县域医共体牵头医院及城市医联体牵头医院要发挥技术辐射引领作用；各级疾控机构、精神卫生中心等专业机构要指导和支持基层医疗卫生机构落实各项筛查任务。

（三）加强信息化建设。各地要升级改造有关信息系统，在老年人健康体检表中增加相应的筛查项目字段或评估表单，承担服务的医疗卫生机构要及时将老年健康服务专项行动的筛查评估信息录入系统，按时向省级卫生健康信息平台上传数据。

（四)加强绩效评价。省级将老年健康服务专项行动目标指标纳入浙里健康浙里康养评价体系，建立督查和绩效评价机制，对县（市、区）老年健康服务专项行动实施情况开展督查和定期绩效评价。