慢性阻塞性肺疾病是世界第四大死亡原因，其主要表现为多种合并症

导语：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种很常见的慢性呼吸系统疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，主要是大量接触有害颗粒或气体造成气道和（或）肺泡异常引起的。慢阻肺的气流受限是由小气道的异常炎症反应和肺实质破坏（肺气肿）共同造成的，主要有慢性支气管炎和肺气肿这两种表型。慢阻肺目前是世界第四大死亡原因，预计到2020年将成为第三大死因，给社会带来了巨大的经济负担。

1、疾病概述

越来越多的研究表明，慢阻肺涉及的不仅仅是小气道持续性的气流受限，更是由疾病本身带来的全身性效应——主要表现为多种合并症。合并症，临床上是指与主要疾病同时存在的多种不同的疾病状态，且具有相对的独立性。主要疾病通常在患者患病过程中起主导作用，并且是住院治疗的首要原因，也是患者健康负担的主要部分。

慢阻肺常见的合并症有：心血管疾病、骨骼肌损害、骨质疏松、胃食管反流、抑郁焦虑、肿瘤性疾病及睡眠障碍等。关于慢阻肺合并症的发病机制，目前有两种观点：一些学者认为合并症的发生是慢阻肺患者肺部的炎症因子溢出到外周循环的结果，慢阻肺本身是这一过程的核心环节。

而另一些学者认为慢阻肺患者的肺部表现是全身系统性炎症所累及肺脏的具体表现，其核心是全身系统性炎症。这两种观点均有其依据，但却衍生出了不同治疗原则和治疗方法，目前广为接受的仍是肺部炎症溢出理论。

在慢阻肺患者中，通过外周循环的细胞因子、趋化因子和急性期蛋白浓度的增加可以证明慢阻肺患者炎症负荷较高，存在全身炎症，这一炎症现象在急性加重期更为明显。在肺部炎症溢出理论中，治疗的目的主要集中在控制肺部炎症本身；而在后者中，治疗的应转移到控制全身炎症状态。

综上所述，以上两种观点均肯定了系统性炎症在慢阻肺和合并症发生之间的重要作用，不同的是，前者认为其根源在于肺部炎症本身，而后者着重强调全身炎症状态的地位，肺部症状只是靶器官受累的具体表现。

2、诊治现状

慢阻肺的本质是气道慢性炎症性反应，炎症因子作用于全身，是许多合并症发生的基础。慢阻肺的全身性炎症可能引发或加重合并症，如缺血性心脏病、心力衰竭、骨质疏松症、贫血、肺癌、抑郁症和糖尿病等。引起合并症的发生，合并症的出现反过来会加快慢阻肺本身的疾病进展。

引起恶性循环，从而导致住院率、死亡率和医疗费用的增加，因此，对于慢阻肺患者来说，相关合并症的管理至关重要。临床实践中，慢阻肺患骨质疏松的风险约为健康正常人的1.5-2倍，据报道，慢阻肺患者骨质疏松症的患病率男性为18%，女性为30%。金时族

长久以来，在慢阻肺患者的管理中，其骨骼健康一直是大家关注的盲区，尤其是骨质疏松的早期诊断及治疗经常被忽略，但这并不代表我们可以忽视其高发病率。骨质疏松症是慢阻肺的主要合并症之一，骨质疏松症的本质为全身骨骼性疾病。

特征在于骨量的减少和骨微结构的破坏，进而导致骨脆性增强和骨折风险增加，常与吸烟、营养不良、全身炎症、低体重指数、缺乏运动等多种因素有关。骨质疏松患者的主要临床症状包括：全身性不明原因的疼痛以及驼背、抽筋等，最严重的情况下可导致骨折，但大多数慢阻肺患者并不清楚自身骨质情况。

直到发生病理性骨折才能得到明确诊断。骨折会导致患者的活动量减少，进一步引起限制性通气功能障碍，引起肺功能下降，活动耐力下降，生活质量降低。此外，慢阻肺患者因骨质疏松性骨折还可能会出现下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，这些都严重影响着患者的预后。

正因为慢阻肺患者骨质疏松的低诊断率和高发病率会导致一系列不良后果，所以在慢阻肺病人中寻找一种特异性较高、简单易行的的方法识别骨密度下降高风险人群是临床急需解决的问题。

3、影响因素

从解剖学和病理学角度看，肺气肿被定义为终末细支气管远端发生的持久、异常的气腔扩大，伴有肺泡壁破坏，但没有明显的纤维化。肺气肿是慢阻肺患者的主要影像学表现，也是其重要表型之一。

临床工作中，随着慢阻肺患者相关合并症的研究越来越受到重视，不止一项研究表明，肺气肿的存在与多种合并症有关，可能是阻塞性肺疾病某些全身性疾病的特异性标记物。有研究表明，在慢阻肺患者中，肺气肿的严重程度与动脉僵硬程度相关。这种关联可能是由于慢性慢阻肺的全身效应如炎症、氧化应激和缺氧。

或者环境因素污染有关；还有研究表明，在慢阻肺患者中，肺气肿与肺癌的发生有独立的相关性。以上研究均说明，慢阻肺患者的肺气肿表型可能与一些合并症的出现有关。在临床工作中，我们常常观察慢阻肺患者胸腔CT中。

肺气肿程度较重的患者其椎骨骨密度往往较低，患者也常主诉腰痛、背痛等非特异性的临床症状，但这一症状往往被忽略。越来越多的证据表明肺气肿与慢阻肺多种全身性合并症独立相关，这不仅提供了一个容易测量的危险因素来确定慢阻肺患者中哪些是高风险患者，也可作为研究慢性阻塞性肺疾病及其全身性合并症之间的机制联系的基础，研究者两者之间的相关性还可能为骨质疏松的治疗提供新思路。

慢阻肺患者常常有高龄、应用糖皮质激素、吸烟史、活动减少等基本特征，这些都可能导致骨密度的下降，但在排除这些因素的干扰后，慢阻肺患者骨密度降低仍常常发生，这表明慢阻肺作为骨质疏松的独立危险因素不同于传统的骨质疏松危险因素。金时族

在慢阻肺及其合并症的发病过程中，炎症反应起着至关重要的作用，因此，各种炎症标志物已多有研究。近年来，中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板与淋巴细胞比值已成为研究的热点。有研究表明稳定期慢阻肺患者中NLR值明显高于健康对照组，而急性加重期与稳定期相比增加的更为明显，NLR可作为评估慢阻肺患者炎症的一种新的炎症标志物。

NLR优于单纯的中性粒细胞计数，也优于单纯的淋巴细胞计数，后者提示免疫功能受损和健康状况恶化，可用于评估慢性阻塞性肺病的严重程度。血小板可调节炎症反应，其增多常常被用作急性期反应的标志。

近年来，血小板增多也被认为是流感、社区获得性肺炎、弥散性血管内凝血、脓毒症、维生素缺乏和一些病理生理疾病的预后标志，NLR、PLR比值的升高不仅与炎症性疾病如慢阻肺、冠心病、风湿性疾病等的疾病进展有关，还与肿瘤性疾病的预后有关。

结语：在临床工作中，临床医生往往重视慢阻肺疾病本身的治疗，而忽略其相关合并症的治疗。继发性骨质疏松是慢阻肺病人常见的合并症之一，常常由于诊断不足而被忽略，随着病程的发展，病人出现背痛、活动耐力下降、肌萎缩甚至椎体压缩性骨折，这些症状反过来限制呼吸，加重病情，极大的影响着患者的预后。