孩子生病被拒赔，什么才是保险说的先天性疾病？

健康保险里常常提到先天性疾病，通常被明确列在保险责任免除的项目中。

到底什么是先天性疾病？恐怕没几个人能说得清楚。有些被保险人，尤其是孩子，莫名其妙地就因为先天性疾病被拒赔了。不少父母也因为孩子的病确实生下来就有，并没有进一步追究。

但是，虽然先天性疾病的通俗定义就是一出生就有的疾病，但是在保险责任中，先天性疾病却有更明确的界定，必须符合相关标准才能界定为保险免责的先天性疾病。所以，保险免责的所谓先天性疾病，比我们通常理解的范围更窄，也就是说保险的责任范围会更宽些。

具体怎么理解呢？先来看个理赔案例。

（案号：（2021）京74民终426号）

景女士为女儿小郭投保了新华保险的青少年重大疾病保险，保额30万。该保险的免责项目包含遗传性疾病（详见释义），先天性畸形、变形或染色体异常（详见释义）等内容。条款对先天性畸形、变形或染色体异常的释义为：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常；先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织ICD-10确定。

也就是说，按照保险条款约定，世界卫生组织ICD-10是约定标准。

2020年，郭某被诊断为癫痫：症状性癫痫[继发性癫痫]，局灶性皮层发育不良。

随后，郭某向保险公司申请理赔，保险公司以该疾病属于责任免除项目为由，拒赔。

保险公司拒赔是否合理，有三个重要因素。

其一，保险公司是否向投保人明确说明了该免责条款。

经查，通过文本加粗和回访录音，法院认可保险公司已经尽到了明确说明义务。

其二，小郭所患癫痫是否属于保险约定的重大疾病。

根据保险条款，该疾病属于约定的重大疾病。

其三，小郭所患癫痫是否因为保险约定的责任免除项而发生，这是该保险理赔纠纷的核心争议。

因为根据就诊记录，小郭所患癫痫由局灶性皮层发育不良引起的可能性极大。所以重点就是局灶性皮层发育不良是否属于免责项目。关于这点，法院采纳了三项证据：约定标准（ICD-10和本地化的GB/T14396-2016）、主治医生谈话录音、第三方专家辅助人意见。三项证据表明，小郭所患癫痫极可能由于局灶性皮层发育不良引发，且局灶性皮层发育不良是保险约定的免责项目。

因此，法院判决保险公司胜诉，可以不用赔偿保险金。

虽然这个理赔纠纷中，投保人败诉了，但是从中不难看出，认定是否为保险免责的先天性疾病，就是依据世卫组织ICD-10确定的先天性畸形、变形和染色体异常，这是保险条款的约定标准。所患疾病为ICD-10确定的疾病，或者所患疾病因载明其中的疾病而发生，就是属于健康保险的责任免除项目（少部分可保先天性疾病的保险除外）。jinshizu.com

保险理赔