宁波市医疗保障局关于接入省“智慧医保”信息系统有关事项的通知

各区县（市）医疗保障局，有关功能园区医疗保障部门，市医疗保障管理服务中心：

为贯彻落实《浙江省医疗保障条例》有关要求和省智慧医保推进会精神，保障我市参保人员正常医保待遇不受系统上线影响，现将个人账户共济等有关医保事项明确如下：

一、调整个人账户共济办法

参加我市职工基本医疗保险且历年账户有结余的参保人员，可将历年账户结余资金用于支付近亲属（指参加我市基本医疗保险的配偶、子女、父母，下同）在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费个人负担部分（支付限额为参保人员历年账户余额），实现家庭成员之间共济互助。2022年3月1日起，参保人员可直接与近亲属联网授权绑定，个人账户历年结余资金可按一对一的原则授权一位或多位近亲属使用，被授权人（近亲属）仅能被1名授权人绑定。

2022年2月底前，原家庭共济健康账户余额将一次性划回到所属参保人员本人历年账户，同时统一解绑原家庭共济网。省智慧医保平台上线后，再由参保人员自愿与近亲属建立一对一的绑定关系。

二、调整职工医保待遇享受启停规则

（一）用人单位（含个体工商户，下同）职工自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起由用人单位缴纳基本医疗保险费，其中个人缴费部分由单位依法代扣代缴，参保登记的第三个自然月起享受职工基本医疗保险待遇。

统筹区内或跨统筹区接续参保的，其中连续缴费且当前待遇正常的，接续参保当月切换新参保身份对应待遇；连续缴费但当前待遇不正常的，接续参保的第二个自然月切换新参保身份对应待遇；中断三个月（含）内的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇，可同时申请中断补缴，补缴到账后中断期间发生的医疗费用可申请零星报销。

城乡居民医保参保人员在年度内以用人单位职工身份参加职工基本医疗保险的，自接续参保的当月起按新参保身份享受待遇。

参保人员因合同到期、辞职等原因，用人单位为其办理中断参保手续，且当月该参保人未接续参保的，中断参保的第二个自然月起不再缴纳基本医疗保险费，并停止享受职工基本医疗保险待遇。

（二）灵活就业人员首次参加我市职工医疗保险的，自办理参保登记的第二个自然月起按规定缴纳基本医疗保险费，同月到账次日起享受职工基本医疗保险待遇。

接续参保的，其中连续缴费且当前待遇正常的，接续参保当月切换新参保身份对应待遇；连续缴费但当前待遇不正常的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇；中断三个月（含）内的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇，可同时申请中断补缴，补缴到账后中断期间发生的医疗费用可申请零星报销；统筹区内接续中断四到六个月（含）内且申请中断补缴的，自接续参保第二个自然月起按新参保身份享受待遇；统筹区内接续中断四到六个月（含）但不愿补缴或中断六个月以上的，自接续参保的第三个自然月起按新参保身份享受待遇。城乡居民医保参保人员在年度内以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，自接续参保的当月起按新参保身份享受待遇。金时族

灵活就业人员中断参保且未按规定接续参保的，自第二个自然月起停止享受职工基本医疗保险待遇，同月起不再缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员欠费的，自欠费的第二个自然月起停止享受职工基本医疗保险待遇；欠费在三个月（含）内清缴的，待遇自清欠的第二个自然月起恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用可申请零星报销；欠费在四到六个月（含）内清缴的，待遇自清欠的第二个自然月起恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用由个人承担；欠费在六个月以上清缴的，待遇自清欠的第三个自然月起恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用由个人承担。灵活就业人员欠费原则上一年清理一次。

（三）本市城乡居民基本医疗保险参保中断三个月内人员、职工医疗保险参保中断三个月内转入城乡居民医疗保险人员和部队转业（复员）转入本市户籍（学籍）次月起三个月内人员自补办参保登记的第二个自然月起至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇；超过三个月的自补办参保登记的第三个自然月起至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇。政府资助参保对象自补办参保登记的第二个自然月起至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇。

职工医保参保人员转为参加当年度城乡居民医保的，自接续参保的当月起享受当年度城乡居民医保待遇。

（四）今后浙江省相关政策调整时按省政策执行。

三、调整个人账户计入办法及年度统算规则

（一）调整个人账户计入办法

正常参保的参保人员当年账户在年度起始日一次性预计入12个月，计入的额度根据上一年度最后一个月参保所对应的基数、人员类别及年龄段所确定的计入比例计算。

年度内新参保或续保人员的当年账户在参保当月一次性预计入，计入的月份数为参保次月起计算至当年度末的实际月份数，计入额度的根据参保月所对应的基数、人员类别及年龄段所确定的计入比例计算。

按规定补缴基本医疗保险费的，个人账户资金在清算或当年度末统算时补计。

（二）个人账户资金的停止计入和恢复计入

1.停止计入。在职职工在中断医疗保险参保关系时，个人账户资金停止计入，扣回中断医疗保险参保关系次月至本年度末的预计入个人账户资金。金时族

2.恢复计入。个人账户被停止计入后，用人单位及其在职职工补缴或重新参加基本医疗保险时，从参保当月重新恢复计入个人账户，计入的月份数为参保次月起至当年度末的实际月份数，计入的额度根据参保月所对应的基数、人员类别及年龄段所确定的计入比例计算。

（三）调整个人账户资金年度统算规则

个人账户年度统算时，年度内参保人员当年账户根据每月缴费对应的参保类型、缴费基数、人员类别、年龄等实际情况按实统算。

个人账户年度统算时，预计入的个人账户当年资金超过实际应计入的个人账户当年资金的，超额部分有历年账户结余的从历年账户结余中抵扣，无历年账户结余的从往后医保年度个人账户预计入资金中抵扣。

个人账户年度统算时，预计入的个人账户当年资金低于实际应计入个人账户当年资金的，低于部分结转至历年账户中。

（四）其他

今后浙江省相关政策调整时按省政策执行。

四、调整零星报销待遇

2022年3月1日起，参保人员零星报销结算的年度累计及参保人员待遇享受类别按医疗费就诊结算（出院）日期对应的年度确定；一次住院过程中涉及待遇中断的，参保人员零星报销享受期内的医保待遇按规定分别计算。

五、明确跨险种住院医保待遇结算

参保人员在同一次住院过程中涉及职工医保和居民医保跨险种待遇的，发生的医疗费用优先按职工医保待遇结算。

六、明确部分基金支付核算管理办法

家庭医生签约服务费中的医保基金支付部分，由签约医疗机构所属医保经办机构按险种支付，并纳入支付地医保基金收支核算管理。

新冠肺炎筛查诊疗相关费用统一由职工医保统筹基金按78%比例支付，并纳入支付地医保基金收支核算管理。

七、调整部分就医管理政策

（一）优化省外临时就医管理

参保人员在浙江省外临时就医的，2022年3月1日起，不再办理网上备案手续，可持医保电子凭证或社保卡，在省外已开通异地就医结算的医疗机构直接结算医疗费，医保基金支付比例仍按《宁波市医疗保障局关于调整完善异地就医结算管理服务的通知》（甬医保发202119号）规定执行。

（二）调整非处方药购药限额

2022年3月1日起，参保人员凭本人电子医保凭证或社会保障卡在本市定点零售药店购买医保非处方药的，一天内在该定点零售药店购买的总额不超过120元(按省医保药品支付标准规定单品医保支付标准超过120元的药品除外），购药量按照本市基本医疗保险用药管理规定执行。金时族

（三）完善慢性病长处方政策

2022年3月1日起，定点医疗机构治疗12种常见慢性病的一般常用药品可按规定适用于长期处方。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内，根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。适用长期处方的慢性病病种及药品范围按照《关于进一步做好城乡居民医保慢性病门诊保障工作的通知》（甬医保发201913号）执行。

（四）调整部分外配药品历年个账支付政策

2022年3月1日起，参保人员通过外配处方在定点零售药店配取不符合限用规定的医保目录内药品的，历年个账资金不予支付。

（五）取消长期异地安置人员个人账户包干政策

2022年度起，长期异地居住参保人员就医时可在居住地已开通异地就医直接结算的医疗机构使用医保电子凭证或社保卡直接刷卡结算；未能刷卡结算的，参保人员通过浙里办APP、浙江政务服务网等渠道申请医疗费用零星报销，或到本市各区县（市）医保经办机构办理。

2022年3月1日起执行的上述政策，实际启效时间按我市纳入省智慧医保系统时间为准。

宁波市医疗保障局

2022年2月13日

【来源：宁波市医保局通知公告】

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