有冰凉的蛇身游过我的小腿，缓缓缠上一根直立的手杖，蛇尾过处绽开一朵朵水色银花。
我低头一看，双腿筋肉消弭，皮骨如柴。
本文作者：地猫
01.
神经科门诊，一位年龄不小但打扮入时的女士施施然推门而入。我顶着三天没洗的油头从电脑后探出脑袋，在口罩的遮掩下露出自惭形秽的神情。
优雅的大妈雍容华贵地坐下，我不由自主地收敛了一下张狂的坐姿：「请问您哪里不舒服？」
「两条腿上的肌肉经常『抽筋』，有 2 个月了，即使在睡觉也会出现这样的情况。」患者愁容满面地从长裙下伸出一条小腿，腿上的肌肉像有生命一般蠕动着，仿佛皮肉之下裹着一群游走的蛇。
图源：参考文献[1]
我心中一惊，想着一会得开个肌电图。
「双腿无力吗？有发烧吗？有关节痛吗？咳嗽？腹痛？腹泻？呕吐？有没有神经系统疾病家族史？」我连珠炮一般抛出问题，患者持续不断地摇着头。
我很快掌握了基本情况：56 岁女性，双下肢出现持续、不自主的肌肉抽搐 2 个月，伴有双下肢灼热感，有失眠、疲劳、盗汗。
肌肉抽搐的病因有什么？
缺钙对中老年人来说太常见了。我想都没想就开了血尿便常规、血生化、血气，随后又开了骨密度测定和甲状旁腺激素检查，排查是否有骨质疏松。
电解质紊乱也需要重点排查，虽然这样频繁的肌肉抽搐并不多见。血气安排上。
我扫了眼端坐如松的患者，想到腰椎病变也会导致双下肢的异常感，且结合患者的年龄，虽然这坐姿十分标准，但也不能掉以轻心。还是检查一下为好，综合考虑后我开了腰椎 MRI 。
考虑到中枢神经系统病变也有可能会导致患者出现双下肢的异常感，所以我又开了头颅 MRI 排查相关疾病。
我把所有检查单交给患者，告诉她等结果出来之后拿给我看。
患者离开后，那团似有生命的蠕动的肌肉又在眼前浮现，莫名让我感到一丝诡异。
02.
患者惊讶地抬起头：「大夫，我这病很严重吗？还需要住院啊？」
我耐心解释道：「肌肉颤动在睡眠时没有消失，说明症状较重。根据肌电图和症状，初步诊断是『获得性神经肌强直综合征』，但病因不明，建议您住院好好检查。jinshizu.com因为有可能这个病只是一个信号，提醒着您身体里有其他严重的疾病，能理解吗？」
患者似懂非懂地哦了一声，目光移向桌上凌乱的检查报告。
我顺着她的目光看去，叹了口气。肌电图检查显示双侧腓肠肌在放松状态下有束颤电位，头颅 MRI、腰椎 MRI、血电解质、甲状旁腺激素均未见明显异常，脑电图和周围神经传导速度均正常。
「获得性神经肌强直综合征」诊断明确，但也仅止于此了。究竟是怎么「获得」的？
目前血电解质的检查结果均正常：钾 3.63 mmol/L，钠 139.5 mmol/L，氯 97 mmol/L，钙 2.6 mmol/L，磷 1.81mmol/L， 镁 1.01 mmol/L。
我盯着检查报告中唯一一个异常结果陷入了沉思：24 小时尿蛋白 2.04 g。然而其它肾功能结果都正常，我后来又给她约了一个肾脏超声，检查结果也正常。
我仔细回想了一下此病的病因。神经性肌强直（NMT），又称 Isaacs 综合征，特征为肌肉痛性痉挛和僵硬，与自发且连续的周围神经源性肌纤维活动有关。
病因分为遗传性、获得性及特发性三大类，大多为获得性，少数为遗传性及原因未明的特发性 NMT。获得性 NMT 又可以分为免疫相关性、肿瘤相关性、放射损伤性及其他原因所致等，以免疫相关性居多。
思及此，我先开了血清免疫学检查、抗核抗体谱、抗磷脂抗体检测等。
由于有蛋白尿，肿瘤相关性的病因需要着重考虑。因为可能存在「肿瘤相关性肾病综合征」，主要机制是肿瘤细胞产物（如激素、细胞因子、生长因子和肿瘤抗原）产生免疫反应，导致肾损伤。
获得性 NMT 最常见的相关肿瘤包括胸腺瘤、肺小细胞癌和霍奇金淋巴瘤。
我盯着刚开好的肿瘤标记物检查和腰椎穿刺，心中对它们寄予了厚望。
03.
钠 114 mmol/L。
我看到电脑屏幕上最新的电解质检查结果，紧张得站了起来——入院第三天，就出现了急性低钠血症！
如不及时治疗，会有脑水肿的危险，我立刻给患者静脉注射 3% 氯化钠溶液。
之所以会出现低钠血症，是因为NMT的发病机制为离子通道功能异常，可能会出现钠通道开放时间延长、慢钾通道被抑制等情况。
图源：参考文献[2]
回到办公室，正是早交班，我边心不在焉地听护士交班，边一筹莫展。
患者住院以来，血钠水平逐渐下降，但未呕吐、腹泻，饭量也没减少。
病因排查毫无头绪。抗心磷脂酶 A2 抗体、抗核抗体、类风湿因子和补体 C3/C4 水平均正常，肿瘤标记物检查和腰椎穿刺也未见明显异常。
前天给患者用了艾司唑仑（镇静药）和加巴喷丁（抗癫痫药）改善症状，结果都没用。jinshizu.com
接连几拳，仿佛都打在了棉花上。
交班后，又一个令我郁闷的消息传来：静注 3% 氯化钠并未改善病情。
所幸，今日的查房大队前方出现了神龙见首不见尾的主任，看着他敦厚的身躯和明亮的头顶，我心里莫名踏实了不少。
查房好不容易轮到了我的患者，我急忙竹筒倒豆子一般交待了患者情况和目前遇到的问题。
主任沉吟半晌，向实习生们抛出了一个问题：「NMT 的症状都有什么？」
包括肌肉痛性痉挛、肌肉颤搐、僵硬、假性肌强直、手足痉挛和出汗增加，有时还包括运动无力，受累肌肉常常肥厚。我在心里过了一遍。
「没有双下肢灼热感是吧，那患者出现双下肢灼热感的原因是什么？」主任这次转向了我。
我愣住了。
04.
「腿上的灼热感没法解释？」患者面对我的追问也愣住了。
「您再好好想想，您这腿上有没有出现过其他的异常情况，接触过什么放射性物质啊，之前有没有脱皮损伤之类的啊……」我正绞尽脑汁，患者猛地一拍大腿，吓了我一跳。
「嗨，我腿上起过一点红疹，但那跟我这个病应该没有关系的啊，大概是因为过敏。早就好了，可能没好利索，所以才残留一点这个微微疼痛的感觉哈。」患者解释道。
我一想有理。
抱臂旁观的主任却开口了：「十来年前我遇到过一个病人，也是获得性 NMT，也是双下肢灼烧感，最后发现他整个锅自己在家熬偏方吃，连吃了 6 个月。」
患者忙道：「我没吃过偏方。」
主任笑了：「不是说你吃偏方！那人的偏方里面含有汞，他是因为汞中毒导致的 NMT。你接触过什么含重金属的有毒物质吗？」
「没有。」患者一口咬定。
主任无奈地看向我：「一会查完房好好问问，问不出来也先开个毒理学分析检查。」
「好的！」主任发了话，我心中底气十足。
由于患者否认毒物接触史，我在毫无头绪之下只能先详细问问患者之前提过的皮疹：「什么时候出的皮疹？诱因是什么？是在医院诊断的过敏吗？」
「没去医院。出疹子是因为……我 4 个月前买了一款护肤品，但不太适合我的肤质，我用了 2 个月有点过敏，就没再用了。」患者看起来有点赧然。
05.
「你买的那护肤品什么牌子的？都抹哪儿了？」我穷追不舍。
「外国牌子，瞅着挺高级的，你看。」患者点开手机展示给我，「是姐妹推荐的美白霜，可贵了，据说效果立竿见影的。但劲儿大，有的人肤质受不了。我都没敢抹脸，只抹腿了，没想到还是不行。」患者看起来十分遗憾。
我狐疑地看了两眼，那化妆品的外包装上爬满蝌蚪一样的字符，一个都不认识。我手一抖划出了图片界面，jinshizu.com赫然发现身处朋友圈，九宫格加上大篇幅热情洋溢的文字，这不是微商是什么？
我脱口而出：「你这姐妹在做微商？」患者一脸茫然。
我心里有了点谱：「你让家属把这美白霜送来，我们化验一下看看吧。使用不合规的美白化妆品，有重金属中毒的可能。」
回到办公室，我开了毒理学分析，不多时便得到了结果：血液中汞含量为 0.07 μmol/L（正常 <0.05 μmol/L）；尿汞水平为 217.50 μmol/mol 肌酐，远高于参考范围，未接触汞的人尿汞水平为 0～2.25 μmol/mol肌酐，长期接触后尿汞水平为 0～20 μmol/mol 肌酐。
随后，在患者的美白霜中检测到了高水平的汞，为 10572 mg/kg。
汞的暴露途径包括吸入、摄入和皮肤接触。金属汞蒸气可通过吸入进入人体，吸收率为80%；金属汞经口摄入的吸收率约为 7～10%；而经皮肤接触的吸收率约 1%。
汞蒸气对巯基具有很大的亲和力，因此进入人体后与含硫氨基酸结合，溶解在血清中或粘附在红细胞膜上，随血液运输。汞是高度嗜神经且亲脂的，易与神经紧密结合，造成神经功能损坏。
世界卫生组织（WHO）曾在 2019 年 11 月 3 日针对「含汞的皮肤美白产品」发文，意在提高大众对其健康危害的认识。
图源：WHO 官网
患者汞中毒诊断明确，我给患者开了二巯丙磺钠（DMPS）进行解毒治疗。很快，患者的神经肌强直综合征和低钠血症得到缓解。3 个月后，患者的尿蛋白完全消失，顺利出院。（策划：z_popeye、gyouza）
本文改编自真实病例 [1]
致谢：本文经 复旦大学附属华山医院神经内科主任医师 郁金泰、 嘉兴学院附属第一医院神经内科主治医师 秦丽丽专业审核
【注】
嘉兴学院附属第一医院神经内科主治医师 秦丽丽审核意见：
当碰到神经系统疾病，但又不知道具体是何原因时，我们一定要牢记「Midnights」原则，即：M--metablism 代谢性、I--inflammation 炎症、D--degeneration 变性、N--neoplasm 肿瘤、I--infection 感染、G--gland 腺体/内分泌、H--hereditary 遗传、T--toxication 中毒、trauma 外伤、S--stroke 卒中。
在本病例中，当明确患者患有「获得性神经性肌强直」时，参照这一原则，其实还是不难考虑到患者有中毒的可能性的，因为患者爱美，而一些不太好的美白产品中往往会汞超量。jinshizu.com所以，按照这样的思路推断一定会尽早「柳暗花明」的。
另外对于患者而言，爱美一定要注意安全，购买美白产品一定在正规渠道上购买正规厂家的产品，汞中毒在神经系统方面，轻则出现头晕、乏力、失眠等症状，重则还会出现抑郁、猜疑、幻觉、妄想等精神症状，所以一定要注意安全。
题图来源：参考文献[1]
参考资料：
[1]Enrong Ran, MM, a Maohe Wang, MM, a Yanxia Yi, MM, a Mei Feng, MB, a and Yuanjun Liu, MD.Mercury poisoning complicated by acquired neuromyotonia syndrome.Medicine (Baltimore). 2021 Aug 13; 100(32): e26910.
[2]Robin A. Bernhoft.Mercury Toxicity and Treatment: A Review of the Literature.J Environ Public Health. 2012; 2012: 460508.
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