25种重大疾病定义以及使用规范详解

25种重大疾病定义及其使用规范是为了规范重疾险市场乱象由中国保险行业协会与中国医师协会在2007年共同制定并实施的，作为标准以后凡是重大疾病保险产品必须涵盖这25种重大疾病且释义相同，其中前6种是占比高发疾病。

1、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血 管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10) 的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。2、急性心机梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少 三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低的,如左心室射血分数低于 50%。3、脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性功 能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或 一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。4、重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏 的异体移植手术。 造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干 细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植 手术。5、冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手 术、腔镜手术不在保障范围内。6、终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少 90 天 的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。7、多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干 端)以上完全性断离。8、急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学 或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;(2)肝性脑病;(3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;(4)肝功能指标进行性恶化。9、良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、 癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查 (MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一 项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。10、慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,须满足下列全部条件:(1)持续性黄疸;(2)腹水;(3)肝性脑病;(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能 障碍,指疾病确诊 180天后,仍残留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。12、深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度 按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持 续使用呼吸机及其它生命维持系统96 小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。13、双耳失聪---三周岁始理赔指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于 90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测 或听觉诱发电位检测等证实。 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的听力丧失诊断 及检查证据。14、双目失明--三周岁始理赔指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列 至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);(3)视野半径小于 5 度。 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断 及检查证据。15、瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久 完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两 大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。16、心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。17、严重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认 知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须 由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等 影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活 动中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。18、严重脑损伤指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障 碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET) 等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下 列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。19、严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足 下列全部条件:(1)药物治疗无法控制病情;(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。20、严重III度烧伤指烧伤程度为III度,且III度烧伤面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表 面积根据《中国新九分法》计算。21、严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成 永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。22、严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进 行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能 力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。23、语言能力丧失--三岁始理赔指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12 个月(声带 完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 被保险人申请理赔时年龄必须在三周岁以上,并且提供理赔当时的语言能力丧失 诊断及检查证据。24、重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。 须满足下列全部条件:(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(2)外周血象必须具备以下三项条件:1中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L; 2网织红细胞<jinshizu.com1%; 3血小板绝对值≤20×109/L。25、主动脉手术指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动 脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分 支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。以上保监会规定的25种重大疾病，也不是确诊就能给付保险金的，具体还要细看条款，例如：脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、瘫痪、严重脑损伤疾病确诊 180 天后,仍遗留障碍才能理赔；终末期肾病经诊断后已经进行了至少 90 天 的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术才能理赔；

前六大重大疾病为：癌症，急性心肌梗塞，脑中风后遗症，重大器官移植术或造血干细胞移植术，冠状动脉搭桥手术，终末期肾病。根据保监会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）编制报告》（简称为《发生率表》）可以发现，前6种常见重疾的发生率在较多年龄段的重大疾病发生率中占比为60%-90%，最高的占比达94.5%。通过《发生率表》的数据可以发现，以《2013年卫生统计年鉴》中，全国2010年预期寿命，男性为72岁、女性为78岁来计算，男性在72岁期间至少罹患25种重疾的1种的概率在44.32%，而女性在0-78岁之间，罹患一种重疾的概率为46.81%。此外，男性25种重疾险最高致死率年龄为59岁，致死率超60%的年龄为49-78岁；而女性最高致死率年龄为57岁，致死率超60%的年龄为45-72岁。在各家的重大疾病保险保费中，癌症的风险保费占比通常会在60%以上，在实际的重疾险理赔种，癌症的理赔占比也在60%-70%之间。如果，加上心脏病（心肌梗塞）和脑中风等扩展到6种疾病，可以占保险公司理赔的80%以上，如果进一步扩展到25种，基本上可以占到重疾理赔的90%。jinshizu.com

所以，在购买重疾险时，不必纠结于疾病种类的多少，而是应该重点关注产品的保障责任与产品的性价比。jinshizu.com

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