慢性病认定及报销

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慢性病认定及报销

慢性病病种及可以报销病种及最高限额标准:

慢性病认定

一类病种认定jinshizu.com

病种：门诊恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排斥药、门诊血液透析（含腹膜透析）、强直性脊柱炎和类风湿关节炎患者门诊使用英夫利西单抗治疗、血友病患者门诊使用凝血因子ＶⅢ等进行替代疗法治疗、慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗

需提交以下资料至我司进行办理：

1、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》

2、近期《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病检查治疗项目审批表》（101表）复印件(此表医院提供)

3、近期《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（102表）复印件(此表医院提供)

4、医院诊断证明书复印件

5、一寸照片两张

6、身份证正反两面复印件一份

二类病种认定

病种：苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症

需提交以下资料至我司进行办理：

1、住院病案复印件（如无住院病案，可只提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件及门诊相关检查报告单、化验单复印件）。

2、医院诊断证明书复印件

3、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》（至我司现场填写）

4、一寸照片两张

5、身份证正反两面复印件一份

慢性病报销

认定成功后，方能提交慢性病材料进行报销。

门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额-700元起付线）×70%

补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额（限额以当年文件公布为准）。

需提交以下资料至我司进行办理：

1、定点医疗机构的门诊票据原件、处方和检查化验报告单复印件

2、定点零售药店发票和费用明细小票原件

提示及说明：

1、材料必须于约定时间递交至我公司，逾期将无法报销

2、收集发票时注意：医院出具的检查类发票需对应检查报告单，医院出具的购药类发票需对应处方（医院出具的所有发票需有费用清单）；药店发票需对应购药小票。

3、需提交认定当年费用发票（例：2019年认定成功，报销则提供2018年票据，若发票未写明具体检查项目，需出具清单）

4、个人账户刷卡发票、医保报销范围外的费用票据（如挂号费、担架费等不予报销）。

从2021年1月1日起，西安市门诊慢性病资格可以在定点医疗机构直接认定，慢性病就医购药费用实行在定点医疗机构和定点零售药店直接结算。jinshizu.com

具体政策变动如下：

一、参保人可在定点医疗机构直接认定门诊慢性病资格；

1、员工因患慢性病病种范围内疾病在二级及以上医院住院治疗的，出院结算时，在该医院医保办领取并填写《西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，由两名相关专业医师进行鉴定并签字，医保办对鉴定信息进行确认并上传医疗保险经办机构即可认定。认定时间不超过20个工作日。

2、驻外或未在定点医院就医的员工，仍将认定资料交由我公司办理，认定通过后次月即可享受待遇。即慢性病初审不再受月份限制，可随时提交。

二、参保人慢性病就医购药产生的费用可在定点医疗机构和定点零售药店直接结算，无需垫付、无需提交资料报销。

参保员工慢性病就医购药产生的费用可在定点医疗机构和定点零售药店直接结算，个人自付部分可使用医保卡个人账户支付。处方用药可根据病情需要，不得超过三个月（即一次购药量不得超过三个月的用药量）

三、慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种限额确定。（即2021年起员工可以认定多个门诊慢性病种）

即2021年起员工可以认定多个门诊慢性病种，补助标准按最高的病种限额确定。（例如员工张三慢性病认定为高血压、恶性肿瘤、糖尿病，则员工年度补助限额以最高病种恶性肿瘤20000元为准）

四、大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病起付线为零，支付比例为70%。

五、员工需在待遇享受期满前三个月将复审资料交至我司，复审资料不变。复审病种包括：甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合征、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核 。

六、参保员工因急诊或异地就医等特殊情况未在定点医药机构直接结算门诊慢性病费用，于次年3月15日前将报销材料交至我公司统一办理。

七、注意事项

保员工个人在门诊慢性病认定及就医过程中存在弄虚作假等违规情况，或挂账结算与所申报病种无关的医药费用，经社保局查实将停止其门诊慢性病待遇，扣回相关费用。

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